上海市青少年“明日科技之星”评选活动优秀辅导奖申报表
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姓名
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性别
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出生年月
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照片
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政治
面貌
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学历
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职称
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所属
单位
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任教学科
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职务
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单位详细地址
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邮编
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电话
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家庭详细地址
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邮编
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电话
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特长和
爱好
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E-mail
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近两年指导学生获奖情况：(只需注明“明日科技之星”的获奖情况)
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简述本届获奖项目的辅导过程：（可附页）
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近两年本人获奖情况：
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学校推荐意见
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负责人签名： 学校盖章：
年 月 日
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主管部门意见
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负责人签名：
区县科委（科协）
盖章：
年 月 日
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负责人签名：
区县教育局盖章：
年 月 日
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市“明日科技之星”评选活动组委会办公室盖章：
年 月 日
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本人在校担任的工作及其自我评价 （1000字左右）
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填写说明：
1、 请仔细阅读本申报表各条目后，由申报者本人按要求填写。每个获奖项目只可申报一名辅导教师（限于获本届“明日科技之星”称号学生的辅导教师）。
2、 申报所需提供的材料：申报表一式三份。
3、 此表于2005年5月20日（周五）前寄送“明日科技之星”评选活动组委会办公室（岳阳路45号1号楼底楼办公室）邮编：200031。
联系人：殷以杰 联系电话：64373085 小灵通：28145964
