申报活动名称

活动参与学校和学生人数

共   所学校  共    人 普及率    %（本栏空白本表无效）

活动参与对象的年龄段

□小学段    人   □初中段   人    □高中段      人

活    动

申报单位

（区县级）

名称（全称）

联系电话

所属区县

所属系统

地    址

邮政编码

活动负责人

电话

手机

E-mail

活动联系人

电话

手机

E-mail

活动主要组织实施者

姓  名

性别

年龄

单       位

职务

职称

专业

家庭电话

申报单位推荐意见

负责人签名：                 申报单位盖章：

                                       年     月    日

区县推荐意见

负责人签名：       

    区县科委（科协）盖章：

              年     月     日

负责人签名 ：

区县教育局盖章：

年     月     日

活动申报者

确认事宜

（申报单位必须填写）

   活动申报者同意无偿提供申报介绍，由大赛组织单位收入获奖汇编公开出版。同时申报者本人亦享有公开发表自己活动介绍的权力。

活动申报者单位盖章：

                              活 动 简 介              

1、活动简述:(突出活动创新点、项目特色)

2、活动成果：（简述活动展示手段、成果形式）

3、社会效应：（提供量化数据和有关资料）

市“明日科技之星”评选活动组委会办公室盖章

年        月        日